abzutrennen bzw. zu isolieren und/oder den Schmerz empfindenden Teil des Bewusstseins von anderen Teilen des Bewusstsein zu dissoziieren. Am einfachsten kann dies durch die Ablenkung der Aufmerksamkeit auf schmerzantagonistische und angenehme Inhalte während des durch die Hypnose hervorgerufenen Trancezustandes erfolgen, etwa durch Suggestion angenehmer Wärme oder angenehmer Kühle, je nach Art und Lokalisation des Schmerzes.

Ein anderes Verfahren im Rahmen der dissoziativen Technik ist die Symptomsubstitution. Hierbei werden störende Empfindungen, etwa Taubheit oder Parästhesien, an einer anderen Stelle des Körpers suggeriert, worauf dann die Wahrnehmung fokussiert wird, sodass eine Ablenkung vom schmerzenden Teil erfolgt. Diese Imagination unterstützen kann hier die Aktivierung sensorischer Erinnerungen, etwa an Empfindungen der Taubheit nach einer Leistungsanästhesie im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung. Eine hypnotische Dissoziation im engeren Sinne liegt dann vor, wenn die Wahrnehmung des Schmerzes dadurch verändert wird, dass der schmerzende Körperteil aus dem Körperschema herausgetrennt und isoliert erlebt wird, ähnlich wie dies im Rahmen der Konsolidierungsphase der Hypnose bei jeder Armlevitation mit der dort erlebten Dissoziation des Armes vom Rest des Körpers erfolgt. Im Idealfall ist es möglich, eine Ganzkörperdissoziation im Sinne einer "Out-of-body"- Erfahrung zu suggerieren, bei der der Patient den schmerzenden Körper im Bett liegen lässt und mit einem imaginären, schmerzfreien Körper in einen anderen Raum geht oder im Sinne einer "Altersregression" in eine Zeit, in der der Patient frei von Schmerzen war und die er stattdessen mit angenehmen Erfahrungen assoziiert.

Assoziative Techniken können dagegen kurzfristig eine schmerzverstärkende Wirkung haben, da diese voraussetzen, dass sich der Patient dem Schmerz zunächst zuwendet. Therapeutisch nutzbar sind dann die im Trancezustand getroffenen Feststellungen der Grenzen des Schmerzes (Selbstverbalisation: "Ich kann den Schmerz in Grenzen halten"), zumal solche Grenzen dann in der Regel veränderbar sind. Zudem werden bei diesem Verfahren die Qualitäten des Schmerzes eruiert und dann therapeutisch bearbeitet. Wenn ein Schmerz z. B. als spitz empfunden wird, kann durch eine entsprechende Suggestionen das Spitze abgestumpft werden, wird der Schmerz ziehend empfunden, so kann durch entsprechende Suggestionen eine Reduktion der das Ziehen hervorrufenden Spannung erreicht werden.

Eine Überschneidung zu imaginativen Techniken weist die symbolische Schmerzverarbeitung im Rahmen der Hypnose auf. Hier werden bestimmte Teilaspekte des Schmerzes oder der Schmerz als Entität in eine symbolische Repräsentation transformiert, etwa in eine kinästhetische Empfindung oder eine akustische und/oder visuelle Halluzination. In einem solchermaßen neu geschaffenen Bezugsrahmen kann der Schmerz externalisiert und damit als leichter handhabbar erlebt werden.

Wesentliche Voraussetzung für Hypnoseverfahren im Rahmen der Schmerztherapie ist eine Hypnotisierbarkeit und mithin eine ausreichende Suggestibilität des Probanden, was durch verschiedene Versuche (Fallversuch, Pendelversuch) zuvor überprüft werden kann. Kontraindikationen sind psychische Störungen, bei denen im Rahmen eines regressionsfördernden Verfahrens, wie es die Hypnose darstellt, eine Regression in psychotische Bereich erfolgen kann, insbesondere so genannte "frühe Persönlichkeitsstörungen", deutlichere strukturelle Ich- Defekte etc. Mit Zurückhaltung sollte die Indikationsstellung erfolgen bei Patienten mit histrionischer Persönlichkeitsstruktur, bei denen verschiedene Untersuchungen gezeigt haben, dass sie meist zwar sehr suggestibel sind, sich die Hypnose jedoch komplikationsreich gestalten kann.

Insbesondere im Rahmen verhaltenstherapeutischer Therapieansätze wurden Schmerzbehandlungsprogramme entwickelt, bei denen Entspannungsverfahren einen wesentlichen Baustein darstellen. Die Ausdifferenzierung dieser Ansätze hat dabei zur Entwicklung spezieller Schmerzbehandlungsprogramme mit besonderen Indikationen geführt, etwa im Sinne des SUNYA- Kopfschmerzprogrammes und der Konkkordanztherapie (Gerber et al., 1989) zur Behandlung von Cephalgien.

Der kognitiv-verhaltens-therapeutische Ansatz von Turk et al (1983) wie auch das Schmerzimmunisierungstraining nach Bullinger und Turk (1989) erfassen mit ihren therapeutischen Möglichkeiten dagegen verschiedene Schmerzzustände, wobei Wirksamkeitsstudien die Effizienz dieser Verfahren erwiesen haben, insbesondere bei Rückenschmerzen (Turner u. Clancy ,1988), bei chronischer Polyarthritis (Bradley et al., 1987) aber auch bei diversen anderen chronischen Schmerzzuständen (vgl. Wernick et al.,1981).

Diesen Verfahren gemeinsam ist eine adäquate Information des Patienten über die Mehrdimensionalität der Schmerzproblematik, auch unter psychoedukativen Aspekten, woran sich eine Übungsphase anschließt, in deren Rahmen, je nach therapeutischem Ansatz, eine Kombination unterschiedlicher Bewältigungsstrategien erlernt wird. Während dieser Behandlungsverfahren kommt den Entspannungsverfahren, insbesondere der Progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson, eine besondere Bedeutung zu. Dabei ist der entspannte Zustand des Patienten Voraussetzung für eine Ablenkung vom Schmerz und auch für dessen kognitive Umbewertung. Wesentlich ist auch eine therapeutische Aufmerksamkeitsverschiebung im Rahmen einer Fokussierung auf schmerzantagonistische Elemente. Diese kann durch Fokussierung auf imaginativ hergestellte, modifizierte Rahmenbedingungen erfolgen (z. B. Vorstellung von Kühle bei brennendem Schmerz) oder aber durch Aufmerksamkeitsablenkung auf Objekte oder Musik. Im Rahmen einer kognitiven Umstrukturierung gilt es, eine Distanzierung von belastenden Gedanken und negativen Selbstverbalisationen bezüglich des Schmerzes (z. B. "der Schmerz macht mich fertig", "den Schmerz werde ich nie mehr los") zu erreichen. Dabei wird es dem Patienten möglich, sich auf Grund des zuvor herbeigeführten Entspannungszustandes auf den Schmerz einzulassen und durch positive, entlastende Selbstverbalisationen individuelle Bewältigungsstrategien einzuüben (z. B. "der Schmerz ist da, aber ich habe ihn im Griff", "ich kann den Schmerz kontrollieren").

Zusamenfassend bleibt festzustellen, dass Entspannungsverfahren ein Spektrum therapeutischer Optionen, sowohl bei psychogenen Schmerzen wie auch bei Schmerzzuständen infolge somatischer Erkrankungen, darstellen. Angewendet durch einen erfahrenen Therapeuten können sie, am ehesten im Rahmen von Schmerzbehandlungsprogrammen, hilfreich sein und medikamentöse Therapieregime sinnvoll ergänzen.